DRG/DIP支付方式改革正在重塑医院运营的底层逻辑。随着《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的推进，按病种付费已基本实现统筹地区和医疗机构全覆盖，2025年按病种付费人次已占医保出院总人次的91.8%。医保结算从“按项目”转向“病组打包”，医院病组的盈亏判断也随之复杂起来——在某三级甲等综合医院的成本管理实践中，仅看医保结余，近四成病组的真实效益被错判。
此前，该院主要用“支付标准与住院总费用（按项目口径）的比较”评价病组盈亏：支付标准高于总费用即视为盈利，低于总费用即视为亏损。但在DRG/DIP预付打包的结算方式下，账面盈亏常常“说谎”：有的病组医保端结余，实际成本却高于费用，形成明“盈”实亏；有的病组医保端超支，实际成本却被压得远低于费用，形成明“亏”暗盈。
仅凭账面盈亏，医院既找不到真正的明星病种，也看不清亏损病组的成本黑洞，降本增效很难得到切实的数据支撑。
该院引入“明盈亏＋暗盈亏”双维度分析框架，把“医保结算”与“医院成本”放进同一张分析图：明盈亏＝支付标准－例均费用，衡量医保端结余；暗盈亏＝实际收入－全成本，衡量运营端效益。
要让双维度分析“算得清、看得见”，离不开数智化工具支撑。用友医疗数智运营管理平台支撑科室成本核算（四类三级分摊）、项目成本、病种/DRG/DIP成本的层层细化，把病组实际成本核算清楚；借助DRG成本实时看板，病组结余与成本结构可视化呈现，科室主任可直观掌握明暗盈亏。
基于核算数据，该院选取4个典型病组进行交叉定位、分类施策，如表1所示。
表1 某三甲医院典型病组“双盈亏”定位与策略
围绕四类病组，医院分类施策，效果逐步显现。
FM39是典型的双盈标杆病组。依托冠脉支架集采降价（均价由约1.3万元降至700元左右）与临床路径双管控，例数占比提升至全院前列，经验向同系病组复制，暗盈亏目标由+0.55万元提升至+0.75万元。
ES33表面医保超支、实际盈利。医院优化用药结构，把平均住院日由8.6天压至7.1天，医保超支由−0.40万元收窄至−0.10万元，暗盈亏提升至+0.60万元。
GC11表面结余、实际亏损。通过转向日间手术与手术排程优化，例均降本约0.25万元，暗盈亏由−0.25万元改善至−0.05万元。
BK11医保、运营双亏。启动临床路径再造成与重症分级转诊后，并发症率由17%下降至约14%，双亏幅度明显收窄。
仅此4个病组，暗盈亏合计已由+0.60万元提升至约+1.28万元（目标值）。更重要的是，医院建立了“医保结余＋真实效益”双视角的评价机制，成本数据与预算、绩效、临床路径联动，精益运营有了可落地的抓手。
DRG/DIP时代，结余不再来自“多做项目”，而来自“少花钱、花对钱”。以双维度盈亏分析看清真实效益，用数智化工具把成本管在过程里，医院才能把每一分结余转化为高质量发展的底气。